BAKTERI TAHAN ASAM

 

Oleh:

Nama               :   Nurhesti Febriyani

NIM                 :   B1J008039

Rombongan     :   2

Kelompok        :   5

Asisten             :   Ferry Frendy S.

LAPORAN PRAKTIKUM BAKTERIOLOGI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS BIOLOGI

PURWOKERTO

2010

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tuberkulosis atau lebih sering dikenal dengan TB adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Mycobakterium tuberkulosa. Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TBC pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP) (Ryan and Ray, 2004). Hiswani (2004) mengatakan, tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan bakteri berbentuk batang (basil) yang dikenal dengan nama Mycobacterium tuberkulosis. Penularan penyakit ini melalui perantaraan ludah atau dahak penderita yang mengandung basil tuberkulosis paru. Pada waktu penderita batuk butir-butir air ludah beterbangan diudara dan terhisap oleh orang yang sehat dan masuk kedalam parunya yang kemudian menyebabkan penyakit tuberkulosis paru.

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai « Global Emergency ». Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 pendduduk (WHO, 2003).

Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, prevalens HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul (WHO, 2004).

Diperkirakan pada tahun 2004  2 juta orang meninggal di seluruh dunia karena tuberkulosis dari total 9 juta kasus (Ruxin et al, 2005). Indonesia merupakan negara penyumbang kasus tuberkulosis tertinggi ketiga di dunia setelah India dan China. Di Indonesia tahun 2004 tercatat ±627.000 insiden tuberkulosis dengan ±282.000 di antaranya positif pemeriksaan dahak (WHO, 2004). Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan paling sering bermanifestasi di paru (WHO, 2004). Mikobakterium ini ditransmisikan melalui droplet di udara, sehingga seorang penderita tuberkulosis merupakan sumber penyebaran tuberkulosis pada populasi di sekitarnya.

Di Indonesia 400 orang meninggal setiap hari karena TBC Paru, sehingga penanganan masalah TBC Paru perlu mendapat perhatian serius. Hal ini berhubungan dengan fakta bahwa incident penyakit ini lebih tinggi pada rumah tangga miskin. Perhitungan dampak ekonomi akibat penyakit TBC Paru meliputi 2 hal, yaitu hilangnya waktu produktif karena sakit dan hilangnya waktu produktif karena mati (Bakri, 2006).

Penyakit TB paru banyak menyerang kelompok usia kerja produktif, kebanyakan dari kelompok sosial ekonomi rendah dan berpendidikan rendah. Meningkatnya kasus HIV/AIDS yang menurunkan daya tahan tubuh juga menyebabkan meningkatnya kembali penyakit TB (reemerging disease) di negara-negara yang tadinya sudah berhasil mengendalikan penyakit ini (Herryanto et al, 2004).

Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani proses yang cukup lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC dapat disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup baik (Girsang et al., 2003).

B. Tujuan

Tujuan praktikum ini adalah dapat mengetahui teknik pewarnaan bakteri tahan asam dari sputum penderita TBC dan mengetahui tingkat infeksi dari sputum penderita TBC.

II. MATERI DAN METODE

A. Materi

Alat yang digunakan pada praktikum ini adalah objek glass, cover glass, mikroskop, pipet pasteur, lidi + kapas steril, inkubator, pembakar spirtus, pinset, timer, sarung tangan dan masker.

Bahan yang digunakan adalah sputum mengandung BTA, akuades, pewarna Ziehl-Nelseen (carbol fuchsin 0,3%, alkohol-asam 3%, methylen blue 0,3%), media Louweinstein-Jensen atau Kudoh, minyak imersi dan xylol.

B. Metode

1. Pembuatan Sediaan/Preparat Apus Sputum

·         Ose dipanaskan diatas api spiritus sampai merah dan didinginkan.

·         Sputum disiapkan (hati-hati, hindari percikan sputum (droplet), diambil sedikit pada bagian yang kental dan berwarna kuning kehijauan (purulen) menggunakan ose.

·         Sputum dioleskan pada object glass secara merata dengan ukuran 2x3 cm.

·         Ose yang telah digunakan kemudian dibersihkan menggunakan aklohol sampai sisa sputum hilang, lalu dibakar.

·         Sediaan yang telah dibuat lalu dikeringkan di udara terbuka sekitar 15-30 menit, jangan sampai terkena sinar matahari secara langsung.

·         Sediaan diambil menggunakan pinset dan difiksasi selama 3-5 menit.

2. Pewarnaan dengan metode Ziehl-Neelsen

·         Sputum atau sediaan dahan diambil secukupnya lalu diletakkan pada gelas obyek dan difiksasi diatas pembakar spiritus namun jangan sampai timbul percikan aerosol.

·         Sediaan yang telah kering kemudian digenangi dengan carbol fuchsin setelah itu dicuci dan dikeringanginkan.

·         Warna merah dilarutkan pada sediaan sampai bersih dengan 3% alkohol asam.

·         Sediaan dicuci dengan air mengalir dan dikeringkan.

·         Sediaan digenangi dengan larutan methylen blue selama 20-30 detik.

·         Sediaan dicuci dengan air mengalir dan keringkan.

3. Pembacaan dan Penilaian

a. Pembacaan

Ø  Sediaan yang telah kering ditetesi dengan minyak mersi dilihat dengan mikroskop dengan perbesaran 400 kali.

Ø  Dicari adanya batang panjang atau pendek yang berwarna merah dengan latar belakang berwarna biru.

b. Penilaian

BTA negatif : apabila dalam 100 LP atau selama 15 menit pengamatan tidak dijumpai adanya BTA.

BTA positif : apabila dalam pengamatan dijumpai adanya BTA. Untuk BTA positif apabila dibuat sediaan langsung dan diwarnai dengan Ziehl Nielseen atau Kinyoun Gabbet maka dapat dilakukan penilaian sebagai berikut :

Penilaian menurut IUAT (International Union Against Tubercolosis)

Ø  Negatif: Tidak dijumpai adanya BTA

Ø  Positif : Ditemukan 1-9 BTA/100 LP

Ø  Positif 1 : Ditemukan 10-99 BTA/100 LP

Ø  Positif 2 : Ditemukan 1-10 BTA/1 LP

Ø  Positif 3 : Ditemukan lebih dari 10 BTA/1 LP

III. HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil

        

 

B. Pembahasan

Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa gambar yang kami dapat dari uji pewarna Ziehl-Nelseen menunjukan hasil yang negatif, artinya kami tidak menemukan bakteri berbentuk batang panjang atau pendek dengan latar belakang biru, seperti pada gambar 1.

	Gambar 1. Mycobacterium tuberculosis visualization using the Ziehl–Neelsen stain

 

Pada gambar 1 terlihat jelas bakteri tahan asam dengan batang panjang atau pendek dengan latar belakang biru (Bauman, 2009).

Pada dasarnya bakteri tahan asam dapat mengikat carbol fuchsin dengan kuat meskipun terjadi dekolorisasi dengan asam HCL dalam alkohol. Bakteri yang kaya akan lipid, akan mempengaruhi tingkat ketebalan lipid yang jika diwarnai dengan carbol fuchsin, lipid akan mengikatnya dengan kuat. Dan tidak mampu mengikat pewarna kedua dan ketika diamati dibawah mikroskop akan tampak batang panjang atau pendek berwarna merah dengan warna dasar biru (Brooks et al, 1996). Pelczar dan Chan (1986) menambahkan, kandungan lipid yang tebal yang dimiliki bakteri ini menyebabkan pemberian warna pertama tidak tercuci bersih oleh alkohol asam. Oleh sebab itulah bakteri ini disebut batang tahan asam atau bakteri tahan asam. Untuk mengamati dan membedakan dari bakteri lain maka perlu dilakukan pewarnaan khusus berupa pewarnaan bakteri tahan asam. Ada beberapa cara yang digunakan untuk pewarnaan bakteri tahan asam ini yaitu: Ziehl-Neelsen (ZN) dan Tan Thiam Hok (TTH). ZN adalah pewarnaan dengan pemanasan (hot stain) sedangkan TTH tanpa pemanasan (could stain). Di luar negeri pewarnaan yang lebih banyak dipakai adalah ZN sedangkan di Indonesia adalah TTH. Pewarnaan ini menjadikan sesuatu hal yang paling penting dalam pengobatan TBC. Karena kurangnya sensitifitas pewarnaan akan menyebabkan hilangnya kasus-kasus yang mesti diobati karena lolos dari pengamatan mikroskop BTA (Misnadiarly, 1990).

Pada praktikum ini pewarnaan yang digunakan adalah pewarna Ziehl-Neelsen. Pewrnaan Ziehl-Neelsen pertama kali dikenalkan oleh dua ilmuwan Jerman pada tahun 1854-1926, dengan reagen yang digunakan adalah carbolfuchsin, acid alcohol dan methylen blue yang duijikan pada Mycobterium tuberculosis yang menjadi penyebab utama TB (Bauman, 2009). Pandey et al (2009) menambahkan, pada pewarnaan Ziehl-Neelsen ini yang menjadi pewarna utama adalah carbol fuschin dengan proses pemanasan, yang mana ZN ini adalah pewarnaan standar pada metode sputum smear dalam menditeksi adanya Mycobacterium tuberculosis pada sputum tersebut.

Menurut Kurniawati (2005), pewarnaan ini dilakukan dengan cara: larutan carbol fuchsin 0,3% dituang pada seluruh permukaan sediaan, kemudian dipanaskan diatas nyala api sampai keluar asap tetapi tidak sampai mendidih atau kering selama 5 menit. Sediaan kemudian dibiarkan dingin selama 5-7 menit lalu kelebihan zat warna dibuang dan dicuci dengan air yang mengalir perlahan. Setelah itu larutan asam alkohol 3% (hydrochloric acid-ethanol) dituang pada sediaan dan dibiarkan 2-4 menit kemudian dicuci dengan air mengalir selama 1-3 menit, kelebihan larutan dibuang. Larutan methylene blue 0,1% dituang sampai menutup seluruh permukaan, dibiarkan 1 menit lalu larutan dibuang dan dicuci dengan air mengalir.

Seperti dijelaskan diatas pewaran Ziehl-Neelsen (ZN) adalah pewarnaan dengan metode hot stain sehingga sebelum masuk kepewarnaan perlu dilakuakn pemanasan atau fiksasi terlebih dahulu. Ini bertujuan untuk mempermudah carbol fuchsin masuk kedalam sel bakteri yang diliputi oleh lipid. Carbol fuchsin merupakan fuksin basa yang dilarutkan dalam fenol 5%, dimana fenol digunakan sebagai pelarut untuk membantu zat warna masuk kedalam sel bakteri sewaktu proses pemanasan. Ini menjadikan carbol fuchsin melekat kuat apabila diujikan pada bakteri tahan asam dan menyebabkan sel berwarna merah (Lay, 1994).

Alkohol memiliki funsi sebagai pelarut terhadap carbol fuchsin pada setiap sputum. Sedangkan untuk methylen blue berfungsi sebagai pewarna dasar bagi M. Tuberculosis yang berwarna merah. Dan M. Tuberculosis ini dapat menahan zat warna dengan sangat kuat (Lay, 1994).

Klasifikasi Mycobacterium tuberculosis adalah termasuk phylum Actinobacteria yang bersifat patogen sebagai penyebab penyakit pada manusia..bakteri ini bersifat aerobic dan nonmotile. Motilitasnya dapat diujikan dengan mengunakan alkohol asam (Ryan and Ray, 2004). Bakteri ini juga tidak menghasilkan endospora dan termasuk gram positif. Baru-baru ini paper dari PNAS menunjukan sporulation pada M. marinum dan M. bovis (Ghosh et al, 2009). Akan tetapi kedua bakteri ini tidak mengikat CV (crystal violet) dengan kuat (Traag at el, 2010). Tumbuh optomal pada suhu 25⁰C-50⁰C. Selnya berukuran lebar 0,3 – 0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm. Bakteri ini dapat tumbuh lebih cepat pada pH 6.0 dan 8.0, dengan pH optimum sekitar 6.5 sampai 6.8 untuk tipe patogen (Mudihardi, 2005).

Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis  ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 – C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam – alkohol. Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal. Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang bervariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M. tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 a, protein MTP 40 dan lain lain (Bhamidi, 2009).

Selain bersifat patogen M. tuberculosis ini dapat berfungsi sebagai ajuvan yaitu komponen bakteri yang dapat meningkatkan respon imun sel T dan sel B apabila dicampur dengan antigen terlarut. Ajuvan yang banyak digunakan adalah Freund’s ajuvan yang terdiri dari M. tuberculosis yang telah dimatikan dan disuspensikan dalam minyak kemudian diemulsikan dengan antigen terlarut (Handayani, 2002).

Seperti dijelaskan diatas bakteri tahan asam adalah bakteri yang menyebabkan penyakit tuberculosis pada manusia. Penyakit TBC adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosa. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TBC pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP) (Ryan and Ray, 2004).

Menurut sari (2004), TBC dapat menular melalui beberapa cara yaitu inhalasi, ingesti, kontak langsung, peralatan yang terkontaminasi, dan infeksi silang.

• Inhalasi

Penularan terjadi karena adanya aerosol yang dikeluarkan melalui batuk oleh penderita atau material tinja kering yang terhirup oleh manusia dan hewan. Penularan seperti ini sangat cepat apabila hewan sakit berada satu kandang dengan hewan sehat (Sari 2004). Jika terhirup dalam bentuk debu kering, bakteri tuberkel dapat lewat secara langsung ke dalam rongga udara paru-paru dan sampai di alveolus (Davies 1947). Di dalam paru-paru mikroorganisme ini ditangkap oleh makrofag dan dibawa ke nodus limfatikus, tempat dimana mikroorganisme memulai penyebarannya.

• Ingesti

Manusia dan hewan dapat tertular penyakit TBC dari air susu yang terinfeksi, pakan atau air yang terkontaminasi oleh discharge, urin atau feses yang terinfeksi. Kontak dengan manusia atau hewan yang terinfeksi juga dapat memberikan penularan yang timbal balik. Organisme mikobakteria akan menembus mukosa tenggorokan sehingga akan tampak perlukaan pada daerah tenggorokan atau limfoglandula submaxillary, atau dapat menjangkau mukosa usus dan melewati vena mesenterika. Pada kasus yang lebih luas, organisme menembus mukosa tanpa memproduksi luka makroskopik pada titik masuk (Davies 1947).

1.      Kontak langsung

Penularan TBC dapat juga terjadi melalui gigitan hewan yang sakit terhadap hewan yang sehat. Kuman yang terdapat pada air liur masuk ke dalam tubuh hewan yang tergigit melalui jaringan (Sari 2004).

2.      Peralatan yang terkontaminasi

Peralatan yang terkontaminasi juga dapat menularkan penyakit TBC seperti jarum, thermometer rektal, jaring yang terkontaminasi, peralatan makan, masker pembius, serta alat-alat lainnya (Sari 2004).

3.      Infeksi silang

Tuberkulosis dapat ditularkan dari manusia atau sapi kepada kelinci dengan rangkaian tanpa akhir. Selain itu juga tikus putih dapat menjadi carrier penyakit (Sari 2004).

Setelah mikroorganisme berada dalam tubuh sesuai dengan cara masuknya, selanjutnya bakteri tersebut akan disebarkan keseluruh tubuh. Menurut Yuniarti (2005), terdapat empat macam jalur penyebaran TBC yang terdiri dari:

·         Penyebaran secara langsung,

·         Melalui sistem kardiovaskular dan aliran darah,

·         Melalui sistem limfatik,

·         Melalui bronchus dan saluran gastrointestinal.

Setelah mikrobakteria menempatkan diri dalam jaringan, mereka tinggal secara intrasellular dalam monosit, sel retikuloendotelial, dan sel raksasa. Lokasi intrasel merupakan satu cirri yang menyulitkan kerja khemoterapi dan menguntungkan bagi mikrobakteria. Infeksi selalu terjadi, langsung atau tidak langsung, dari hewan-hewan terinfeksi, hasil sekresi atau ekskresi mereka. Insidensi penyakit selalu tinggi jika hewan tetap berada di bangunan dengan ruang terbatas, ventilasi yang buruk, dan cahanya matahari yang kurang (Davies 1947).

Infeksi mikobakteria pada manusia bisa disebabkan oleh beberapa spesies Mycobacterium seperti M. tuberculosis, M. leprae, M. bovis, M. avium complex dan masih banyak lagi spesies lain meskipun tidak begitu patogen. Penyakit tuberkulosis sudah membunuh manusia semenjak 1000 tahun yang lalu. Sampel pengujian diambil dari jaringan Mumi di Mesir. Tuberkulosis membunuh ± 3 juta nyawa di dunia setiap tahunnya, keadaan ini diatas AIDS, malaria, dan penyakit berbahaya lainnya. Tuberculosis adalah penyakit infeksi yang paling tinggi menyebabkan kematian dan memperlihatkan lebih dari seperempat persentase kematian di dunia terutama pada penderita AIDS. Pada manusia, ada beberapa gejala klinis yang dapat diamati diantaranya:

ü  Batuk-batuk berdahak lebih dari dua minggu, batuk berdarah atau pernah mengeluarkan darah, dada terasa sakit atau nyeri, terasa sesak pada waktu bernafas.

ü  Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas dan tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik.

ü  Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive).

ü  Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas, setelah disingkirkan kemungkinan penyebab lainnya (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas akut), dapat juga disertai keringat malam.

ü  Gejala - gejala dari saluran nafas, misalnya batuk lama lebih dari 30 hari (setelah disingkirkan sebab lain dari batuk), nyeri dada ketika bernafas atau batuk.

ü  Apabila bakteri TB menyebar ke organ-organ tubuh yang lain, gejala yang ditimbulkan akan berbeda-beda. Misalnya, kaku kuduk, muntah-muntah, dan kehilangan kesadaran pada TBC otak & saraf (meningitis TB).

ü  Pembengkakan tulang pinggul, lutut, kaki dan tangan, pada TBC tulang & sendi

Semua gejala yang ditimbulkan diatas sering berkaitan dengan patogenitas organisme, pejalanan penyakit, tingkat infeksi, dan beberapa faktor dari induk semang. Masa inkubasi tuberkulosis sangat lama, kejadiannya berlarut-larut, dan gejala klinis yang nyata jarang terlihat dengan jelas hingga penyakit ini berkembang lebih lanjut (Chivers dan Ford 1978).

Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis/jasmani, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah  paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat)

1.Gejala respiratorik

·         batuk > 2  minggu

·         batuk darah

·         sesak napas

·         nyeri dada          

Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.

2.Gejala sistemik                  

·         Demam

·         gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun

3. Gejala tuberkulosis ekstraparu             

Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan

Ø  Pemeriksaan jasmani

Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru.  Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan.  Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6).  Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura (Rasjid, 1985). Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess” (Netter, 1979)

Ø  Pemeriksaan Bakteriologi

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis.  Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).

Cara pengumpulan dan pengiriman bahan                

1. Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):                       

ü  Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

ü  Pagi ( keesokan harinya )

ü  Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3  hari berturut-turut.                    

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan  dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos.

2. Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:

ü  Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya

ü  Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak +  1 ml

ü  Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak

ü  Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman, misal di dalam dus

ü  Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil

ü  Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi

ü  Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak

ü  Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium.

3. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.                  

Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara            

ü  Mikroskopik

ü  Biakan                        

Ø  Pemeriksaan mikroskopik:                              

Mikroskopik biasa             :    pewarnaan Ziehl-Nielsen

Mikroskopik fluoresens     :    pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening)

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :

3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif  BTA positif

1 kali positif, 2 kali negatif  ulang BTA 3 kali, kemudian

bila 1 kali positif, 2 kali negatif   BTA positif

bila 3 kali negatif  BTA negatif                    

Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO).                      

Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :

ü  Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

ü  Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan

ü  Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)

ü  Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)

ü  Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)                

Pemeriksaan biakan kuman:                     

Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara :

• Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh
• Agar base media : Middle brook

Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide  serta melihat pigmen yang timbul

Ø  Pemeriksaan  Radiologik                     

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).  Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

ü  Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior  lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah

ü  Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular

ü  Bayangan bercak milier

ü  Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)                 

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif

• Fibrotik
• Kalsifikasi
• Schwarte atau penebalan pleura                    

Luluh paru  (destroyed Lung ):          

Ø  Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut.          

Ø  Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakit.

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) :     

Ø  Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti

Ø  Lesi luas

Bila proses lebih luas dari lesi minimal.                    

Pemeriksaan khusus           

Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.

1.Pemeriksaan  BACTEC

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik. M. tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya  oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan (Winariani, 1997) Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan  Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT).

2.Polymerase chain reaction (PCR):          

Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M. tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar  internasional. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB. Pada pemeriksaan deteksi M. tb tersebut diatas, bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan  organ yang terlibat

3.Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda :            

1. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)
2. Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama.

3. ICT

Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi M. tuberculosis dalam serum. Uji ICT  merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma M. tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadap M. tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.

4. Mycodot

Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah

5. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)

Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi. Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.

6. Uji serologi yang baru / IgG TB

Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG dengan antigen spesifik  untuk Mycobacterium tuberculosis. Uji IgG berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa  dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat  sensitiviti dan spesifisiti yang dapat diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis  TB pada anak. Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis (Dabbeekeh, 2007).

Ø  Pemeriksaan Penunjang lain

1. Analisis Cairan Pleura                             

Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan       

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :

-          Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)

-          Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman)

-          Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).

-          Otopsi

Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.

3.Pemeriksaan darah           

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis.  Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik.

4.Uji tuberkulin

Uji ini dilakukan untuk mengetahui positif atau negatifnya penyakit TBC pada hewan. Uji ini sering dilakukan karena sangat mudah dan hasilnya cepat terlihat. Kelemahannya adalah. Pada hewan yang telah divaksin BCG akan terlihat hasil (yang positif walaupun hewan tidak mengidap TBC (Sari, 2004). Terdapat tiga cara uji tuberkulinasi yang sering digunakan yaitu, subkutan, intradermal, dan ophthalmic. Tuberkulinasi secara intradermal adalah yang paling ekonomis dan praktis dilakukan untuk diagnosa rutin. Dua uji tuberkulinasi lainnya bebas untuk digunakan kecuali dalam reaksi tidak terbatas untuk uji intradermal (Merchant dan Packer 1961).

Purified Protein Derivative (PPD) tuberkulinasi yang dibuat dari M. bovis atau M. avium telah digunakan secara luas. Namun demikian, Old Tuberculin (OT) yag dibuat dari strain M. tuberculosis atau M. ovis terus digunakan di dunia ilmu kedokteran hewan yang bertanggungjawab atas kesehatan primate dan spesies hewan liar lainnya

Dosis yang digunakan untuk penyuntikan intradermal adalah 0,1 ml atau sama dengan 5000 TU (Tuberculin Units) pada mamalia dan 0,05 ml pada unggas. Jarum yang digunakan untuk penyuntikan berukuran 3/8 inci dengan nomor 25-27. di Amerika, tuberkulinasi pada mamalia yang lebih besar juga disuntikan pada lipatan bagian perut, telinga, dan kelopak mata. Namun demikian penyuntikan di daerah perut jarang dilakukan karena bersifat “delayed hypersensitivity” atau hipersensitifitas yang dipersambat. Daerah penyuntikan diperiksa dengan observasi dan palpasi, dengan karakteristik pembengkakan 48 jam untuk primate dan 72 jam untuk ruminansia.

Hewan yang diuji kemudian diobservasi selama tiga hari. Hasil positif diindikasikan dengan kemerahan ringan pada kelopak mata, oedema, discharge, dan necrosa local. Reaksi yang negatif mengindikasikan tidak adanya penyakit atau penyakit belum berada pada tahap lanjut. Hewan dengan hasil yang diragukan harus diuji ulang, dengan waktu minimum 14 hari setelah uji pertama, yang dilakukan pada kelopak mata yang berlawanan dari uji sebelumnya. Hewan dengan hasil positif atau dengan hasil meragukan sebanyak dua kali harus diisolasi dan dipertimbangkan terkena tuberculosis. Umumnya, euthanasia disarankan, namun demikian dengan pertimbangan khusus hal inidapat dihindari mengingat semakin kecilnya jumlah populasi orangutan (Kenyorini dkk, 2006).                  

Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani proses yang cukup lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC dapat disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup baik. Sebenarnya TBC, biasa dimusnahkan dengan euthanasia (Sari 2004). Tiga agen kemoterapi yang digunakan saat ini yaitu streptomycin, paraaminosalicylic acid (PAS) dan isoniazid (INH). Percobaan klinis menunjukan bahwa kombinasi dua obat streptomycin, isoniazid, dan PAS memberikan hasil pengobatan yang lebih baik dibandingkan dengan pemakaiaan secara individu. Selama proses pengobatan, untuk mengetahui perkembangannya yang lebih baik maka disarankan pada penderita untuk menjalani pemeriksaan baik darah, sputum, urine dan X-ray atau rontgen setiap 3 bulannya. Karena TBC dapat kembali kambuh sekalipun kita telah dinyatakan sembuh.

IV. KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil dan pembahasan, maka dapat disimpulkan bahwa:

1.      Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri tahan asam yang bersifat patogen bagi manusia dan beberapa mamalia.

2.      M. tuberculosis memiliki lapisan lemak yang cukup tebal sehingga ketika dilakukan pewarnaan, sukar sekali dilarutkan atau dihilangkan oleh alkohol asam sehingga disebut sebagai bakteri tahan asam

3.      Pewarnaan yang sering digunakan untuk melihat tingkat infeksi penderita TBC yaitu metode pewarnaan Ziehl-Neelsen (ZN) dan Tan Thiam Hok (TTH). Akan tetapi yang digunakan pada praktikum ini adalah metode Ziehl-Neelsen (ZN)

4. Tingkat infeksi yang didapat dibandingkan dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO).            

Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease):

ü  Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

ü  Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan

ü  Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)

ü  Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)

ü  Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+).

B. Saran

Melihat resiko yang cukup besar dalam pelaksanaan praktikum pewarnaan Ziehl-Neelsen ini, maka langkah pencegahan dan kehati-hatian perlu diperhatikan agar tidak terjadi infeksi yang dapat membahayakan praktikan dan lainnya. Hal ini sangat penting untuk diperhatikan karena berdasarkan pedoman penanggulangan TBC, kegiatan pewarnaan Ziehl-Neelsen tidak bisa dilakukan sembarangan dan perlu memperhatikan aturan yang berlaku.

V. DAFTAR REFERENSI

Bauman, R.W. 2009. Microbiology with Diseases by Body System. Pearson Education, Inc.

Bhamidi, S. 2009. "Mycobacterial Cell Wall Arabinogalactan". Bacterial Polysaccharides: Current Innovations and Future Trends. Caister Academic Press. ISBN 978-1-904455-45-5.

Bakri, 2006, Penanganan Masalah TBC Paru, Jakarta, dalam http://www.bkkbn.go.id.

Brooks, G. F., J. S. Butel dan L. N Ornston. 1996. Mikrobiologi Kedokteran. EGC, Jakarta.

Chivers, D.J. and Ford, E.H.R. 1978. Recent Advances in Primatology, Vol. 4 Medicine. London: Academic Press.

Chrysantina, A., Kusnanto, H. dan  Anis Fuad, A. 2004. Analisis Parsial dan Temporal Kasus Tuberkulosis di Kota Yogya, Juli-Desember 2004. Jurnal. FK-UGM. Yogyakarta.

Davies, G.O. 1947. Veterinary Pathology and Bacteriology, Ed ke-3. London: Bailliere Tindal and Cox.

Dabbeekeh, J.T.S., Faitar, S.L., CP Dufresne, C.P.  and JK Cowell, J.K. 2007. The EVI5 TBC domain provide the GTPase-activating protein motif for RAB11. Department of Cancer Genetics, Roswell Park Cancer Institute, Buffalo, NY, USA and Thermo Electron North America LLC, West Palm Beach, USA.

Ghosh, Jaydip, Pontus Larsson, Bhupender Singh, B M Fredrik Pettersson, Nurul M Islam, Sailendra Nath Sarkar, Santanu Dasgupta, y Leif A Kirsebom. 2009. Sporulation in mycobacteria. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 106, no. 26 (Junio 30): 10781-10786. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19541637.

Girsang, M., Sumarti, R. Dany, Tami, I. Olii, dan G. Wahyuhono. 2003. Teknik sentrifugasi untuk meningkatkan penemuan bakteri tahan asam (BTA) dari sputum penderita TBC melalui metode zielh-neelsen. Media Litbang Kesehatan XIII (4).

Handayani, S. 2002. Respon Imunitas Seluler pada Infeksi Tuberkulosis Paru. Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Departemen Kesehatan R.L. Jakarta.

Herryanto, D., Musadad, A. dan Komalig, F.M. 2004. Riwayat Pengobatan Penderita TB Paru Meninggal Di Kabupaten Bandung. Peneliti pada Pusat Penelitian dan Pengembangan Ekologi Kesehatan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Jurnal Ekologi Kesehatan Vol 3 No 1.

Hiswani. 2004. Tuberkulosis Merupakan Penyakit Infeksi Yang Masih Menjadi Masalah Kesehatan Masyarakat. e-USU Repository.

Karuniawati, A., E. Risdiyani, S. Nilawati, Prawoto, Y. Rosana, B. Alisyahbana, I. Parwati, W. Melia, T. M. Sudiro. 2005. Perbandingan Tan Thiam Hok, Ziehl Neelsen dan Fluorokrom sebagai metode pewarnaan basil tahan asam untuk pemeriksaan mikroskopik sputum. Makara 9 (1) : 29-33.

Kenyorini, dkk. 2006. Uji Tuberkulin. Jurnal. Bagian Pulmonary dan Kedokteran Respirasi FK-UNS. Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia. Jakarta.

Lay, B. W. 1994. Analisis Mikroba di Laboratorium. Jakarta: PT. Raja Grafindo Persada.

Misnadiarly. 1990. Perbandingan Sensitivitas Pewarnaan Ziehl Neelsen dan Tan Thiam Hok. Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Departemen Kesehatan R.L. Jakarta.

Merchan, I.A., and Packer R.A. 1961. Veterinary Bacteriology and Virology, edisi ke-6. Ames: Iowa State University Press.

Mudihardi, E dkk. 2005. Mikrobiologi Kedokteran. Surabaya: Salemba Medika.

Netter FH. 1979. Respiratory system. In: Divertie MB, Brass A. The Ciba colletion of medical illustrations. CIBA Pharmaceuticals Company:189.

Pandey, A., Madan, M., Asthana, A.K., Kansal, R. and Das, A. 2009. Cold acid fast staining method: Efficacy in diagnosis of Mycobacterium tuberculosis. Department of Microbiology, Subharti Medical College, Swami Vivekanand Subharti University, Meerut, Uttar Pradesh, India.

Pelczar, M. J dan Chan, E. C. S. 1986. Dasar-dasar Mikrobiologi 1. Penerbit Universitas Indonesia, Jakarta.

Ryan, K.J. and Ray, C.G. 2004. Sherris Medical Microbiology. McGraw Hill.

Ruxin, J., Paluzzi, J.E., Wilson, P.A., Tozan, Y., Kruk, M., Teklehaimanot, A. 2005. Emerging Consensus in HIV/AIDS, Malaria, Tuberculosis and Access to Essential Medicine. Lancet, 365: 618-621.

Rasjid R. 1985. Patofisiologi dan diagnostik tuberkulosis paru. Dalam: Yusuf A, Tjokronegoro A. Tuberkulosis paru pedoman penataan diagnostik dan terapi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI: 1-11.

Sari, Y.S. 2004. penyakit Infeksius yang menular Melalui Udara pada Orangutan (Pongo pygmaeus). Karya Tulis. FKH-IPB. Bogor.

Yuniarti, K. 2005. Pengaruh TBC pada Orangutan terhadap Angka Kepuanhan Primata. Karya Tulis. FKH-IPB. Bogor.

WHO (2004). Results : Progress Toward the Millenium Development Goals; http://www.who.int/tb/publications/global_report/2005/results/en/index1.html.  (diakses tanggal 07 Desember 2010).

WHO (2004). Planning and DOTS Implementation; http://www.who.int/tb/publications/global_report/2005/results/en/index2.html.  (diakses tanggal 07 Desember 2010).

WHO Tuberculosis Fact Sheet no. 104. Available at: http://www.who.Tuberculosis.htm. (diakses tanggal 07 Desember 2010).

WHO Global tuberculosis control. 2003. WHO Report

Winariani. 1997. Pedoman penanganan tuberkulosis paru dengan resistensi multi obat (MDR-TB). Kumpulan naskah ilmiah tuberkulosis. Pertemuan Ilmiah Nasional Tuberkulosis PDPI, Palembang.